パスポートの有効期限
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第3国のビザ取得状況
※第3国でビザが必要な場合、事前の取得が必要　» ヘルプ

ロシア入出国時の航空券等予約証明書
※確定済の往復Eチケット等（英語版）が必要　» ヘルプ

申込～受取（出発）までの日数
※日数は目安です。領事館営業日やパスポート到着日によっては、柔軟な対応が可能

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お支払い方法

ロシア訪問都市名

ロシア入出国日（ビザ有効期間）
入国

出国


※ダブルの場合は最終出国日をご記載ください。日程に余裕は持てません

これまでロシアを訪問した回数

最後に滞在した入出国日
入国

出国

パスポート番号（旅券番号）

英字氏名
※パスポート通り

パスポートに記載の本籍（都道府県）
※パスポート通り英字入力

パスポート発行・有効期間
発行

期限

氏名

現住所
※可能な場合は英字表記もご入力ください↓

電話番号

連絡メールアドレス
※PCメール推奨
※届かない場合、迷惑メールフォルダを要確認

性別

生年月日
西暦

現在、所属先（勤務先、自営業、学校）はありますか？

所属先名（勤務先名、学校名、自営=屋号等）
※可能な場合は英字表記で入力

所属先での地位（学生=学生、特にない=なし）

所属先住所
※可能な場合は英字表記で入力

所属先電話番号

返送方法

セット販売：ルーブル紙幣
ルーブル購入量を選択： ルーブル
本日レート：1ルーブル＝2.28円
日本円換算：0 円
※ビザとまとめて簡易書留（無料）にて郵送。

ロシア・ルーブル紙幣

セット販売：そのほか旅行グッズ
C-plug  ひとり歩きの会話集17ロシア語

特記事項
下記情報が必要です。備考欄にご記載いただくか、後ほどご連絡いただいても結構です。

1) 姓・名・ミドルネーム（英語 or ロシア語表記）
2) 住所（英語 or ロシア語表記）
3) 誕生日
4) 申込者様との続柄（例：夫、娘、義父 etc）

次の同行者申込の際、同じ情報は「〇〇と同じ」と入力可（滞在先や現住所など）。
お手間がかかる場合はご活用ください。
※電話番号、メールなど英数字項目は要入力

ご要望

※迷惑メールフォルダを必ずチェック！

自動返信メールが届きましたか？※
担当者から下記アドレスより通常１営業日以内にメールが届きます。※

連絡メール：russia-visas@russia.jw-ji.com
連絡電話番号：070-1183-1572

※確認画面は表示されません


※送信できませんか？端末によっては出来ない可能性があります。
その場合、お客様のメールアドレスに必要情報をお送りさせていただきますので、お手数ですがお問合せまたはお電話（070-1183-1572）よりお知らせください。