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第3国のビザ取得状況*
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申込（本日）～受取（日本出発）までの日数*
※日数は目安です。大使館の営業日やお客様のパスポート郵送日によっては、柔軟な対応が可能

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ロシア訪問都市名*
例：モスクワ、サンクトペテルブルグ

ロシア入出国日*（ビザ有効期間）
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これまでロシアを訪問した回数*

最後にロシアへ滞在した入出国日
入：
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パスポート番号*（旅券番号）

英字氏名*（パスポート表記に同じ）例：YAMADA TARO

パスポートに記載の本籍*（都道府県）
※パスポート表記の英字で入力
例：TOKYO

パスポート発行・有効期間*
発行：
期限：

氏名*（例：山田 太郎）

現住所*
例）〒111-2222 東京都港区麻布台3丁目4-5タワー607号室

※可能な場合は英字表記もご入力ください
例）111-2222 Tokyo, Minato-ku, Azabudai 3-4-5 Tower 607

電話番号*（携帯可、半角数字）

メールアドレス*
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※※届かない場合、迷惑メールフォルダを要確認

性別*

生年月日*
西暦：

所属先名*（勤務先、学校名、自営=称号等、無職=なし）
※可能な場合は英字表記で入力

上記での地位*（学生＝学生、特になし=なし）

所属先住所*（無職=なし）
※可能な場合は英字表記で入力
例）111-2222 Tokyo, Minato-ku, Azabudai 3-4-5 Tower 607

所属先電話番号*（無職=なし）

返送方法*

特記事項＆ご要望
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※本日のレートを適用し、ビザとまとめて返送。書留郵便のため郵送料 +350円必要。
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次の同行者申込の際、滞在先や現住所など、現申込者様と同じ情報は「〇〇と同じ」と入力も可能。入力に手間がかかる場合はご活用ください。※電話番号、メールなど英数字項目は要入力
-----※返送先など、ご希望があればご記入ください

本当に間違いはありませんか？重要情報に誤りがあった場合、再度書類取得が必要となります。※確認画面は表示されません

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